北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

【导语】:北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样本如下。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称(公章):                       社保登记号:
姓   名性别年龄参保时间年    月      日
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日期    年  月   日至   年  月    日孕周胎数难产
医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表)
门诊    年  月   日至   年  月    日报销单据数
住院    年  月   日至   年  月    日报销单据数住院天数
总金额(元)
项目类别金额(元)拒付金额*(元)拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
医事服务费     张       元
其他费用
合计
备注*
产前检查□1周至12周末                      □1周至27周末          □13周至27周末        
付 
□13周至分娩                       □28周至分娩           □妊娠至分娩
费 分娩住院□自然分娩                         □人工干预分娩         □剖宫产不伴其他手术     
□剖宫产伴其他手术                 □其他:
计划生育□人工流产     □高危人工流产     □中期引产       □取环         □放环
□药物流产     □高危药物流产     □输精管结扎     □输精管药物粘堵
*
□输卵管药物粘堵        □输卵管结扎             □其他:    
单位经办人员:                   电话:               申报日期:     年     月    日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。
    初审人:                   复审人:                 审批日期:     年    月      日   

  最新政策:

  》》关于取消生育保险医疗费用报销部分证明材料的通知

  》》平谷区取消生育保险医疗费用报销部分证明材料的通知

  》》北京单位申报生育保险医疗费用所需材料

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