【导语】:北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样本如下。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章): 社保登记号: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
姓 名 | 性别 | 年龄 | 参保时间 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
身份证号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
就诊医院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
妊娠起止日期 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕周 | 胎数 | 难产 | ||||||||||||||||||||||||||||
医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□门诊 | 年 月 日至 年 月 日 | 报销单据数 | ||||||||||||||||||||||||||||||
□住院 | 年 月 日至 年 月 日 | 报销单据数 | 住院天数 | |||||||||||||||||||||||||||||
总金额(元) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
项目类别 | 金额(元) | 拒付金额*(元) | 拒付原因* | |||||||||||||||||||||||||||||
西药费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
中药费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
检查费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
治疗费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
化验费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
材料费 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
医事服务费 | 张 元 | |||||||||||||||||||||||||||||||
其他费用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
合计 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
备注* | ||||||||||||||||||||||||||||||||
产前检查 | □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 | |||||||||||||||||||||||||||||||
付 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
费 | 分娩住院 | □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 | ||||||||||||||||||||||||||||||
□剖宫产伴其他手术 □其他: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
项 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
计划生育 | □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 | |||||||||||||||||||||||||||||||
目 | □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 | |||||||||||||||||||||||||||||||
* | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
单位经办人员: 电话: 申报日期: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
表格中*项由医保经办经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
初审人: 复审人: 审批日期: 年 月 日 |
最新政策: